Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 13.09.2022 N 1511

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и перепланировки помещений
в многоквартирном доме"

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                              Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                 жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

           жилого помещения, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

                собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

________________________________________________________________________,

         договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ; осуществить работы  в  установленные  сроки и  с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _____________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

       на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство и (или)  перепланировку  жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________________ 20__ г.

                                       N _______________

Расписку получил                       "___" ________________ 20__ г.

                                        _____________________________

                                            (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________               ____________________

      Ф.И.О. должностного лица,                           (подпись)

       принявшего заявление)

------------------------------

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).