Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 13 сентября 2022 г. N 619

"Приложение N 5
к Порядку осуществления контроля
за использованием и сохранностью жилых
помещений, нанимателями или членами семей
нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются
дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения
родителей, обеспечением надлежащего санитарного
и технического состояния, а также осуществления контроля
за распоряжением указанными жилыми помещениями

Акт
проверки состояния жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, подлежащего сохранности

"___" ________ _____г.

Сроки проведения проверки: __________________________________________.

Дата проведения обследования жилого помещения _______________________.

Дата предыдущей проверки жилого помещения __________________________.

Комиссия в составе (Ф.И.О., должность): ______________________________

___________________________________________________________________,

проверила жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего, находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - организации), приемной семье, под опекой (попечительством)

___________________________________________________________________;

(наименование организации, Ф.И.О. приемного родителя, опекуна (попечителя)

являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя жилого помещения по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать документ, подтверждающий право собственности или право пользования)

В соответствии с правовым актом органа местного самоуправления от ___________ N __________, ответственным за сохранность жилого помещения назначен:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

По результатам запросов получены ответы:

по наличию (отсутствию) задолженности по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, размер задолженности ________________________________________

___________________________________________________________________;

(результаты ответа на запрос о наличии задолженности)

по наличию (отсутствию) договора на оплату коммунальных услуг (разделение лицевых счетов)__________________________________________;

(в случае, если несовершеннолетний является сособственником жилого помещения)

по использованию (установлению) соответствующих льгот по оплате жилого помещения и коммунальных услуг _____________________________________

___________________________________________________________________.

Обследованием установлено:

Общая площадь ____________ кв. м, жилая площадь _______________ кв. м, состоит из _______ комнат на _______ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) __________________________

___________________________________________________________________.

Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, вид отопления, наличие ванны, лифт, телефон и т.д., систематически ли производится текущий ремонт, кем и когда был произведен последний текущий ремонт жилого помещения):__________________________________

___________________________________________________________________.

В жилом помещении проживают:

Ф.И.О.	Родственные отношения к ребенку, оставшемуся без попечения родителей	Основание проживания в жилом помещении (регистрация по месту жительства, месту пребывания, фактическое проживание на основании договора найма (аренды), в случае сдачи жилого помещения в наем (аренду) указать реквизиты договора и срок действия договора

Заключение комиссии: ______________________________________________

__________________________________________________________________.

(выполнение или невыполнение законным представителем несовершеннолетнего своих обязанностей по сохранности жилого помещения, рекомендации членов комиссии)

К акту прилагаются:

результаты ответов на запросы;

результаты фотофиксации (при наличии технической возможности) обследования жилого помещения, подлежащего сохранности.

Подписи членов комиссии:

_________ (должность) ______ (подпись) ___________ (расшифровка подписи)

Подпись законного представителя:

___________ (подпись) __________________________ (расшифровка подписи)

дата вручения 2-го экземпляра акта законному представителю:

"__" _______ 20__ г.".