Приложение 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного участка или
земельных участков на кадастровом плане территории"

Форма
заявления об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

"___" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

I. Сведения о заявителе

(в случае, если заявитель обращается через представителя заявителя)

1.1.	Сведения о физическом лице (в случае, если заявитель является физическим лицом):
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Адрес регистрации
1.1.4.	Адрес проживания
1.1.5.	Номер телефона
1.1.6.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем):
1.2.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
1.3.	Сведения о юридическом лице:
1.3.1.	Полное наименование юридического лица
1.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4.	Номер телефона
1.3.5.	Адрес электронной почты

II. Сведения о заявителе

2.1.	Сведения о физическом лице (в случае, если заявитель является физическим лицом):
2.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3.	Адрес регистрации
2.1.4.	Адрес проживания
2.1.5.	Номер телефона
2.1.6.	Адрес электронной почты
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем):
2.2.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
2.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4.	Номер телефона
2.2.5.	Адрес электронной почты
2.3.	Сведения о юридическом лице:
2.3.1.	Полное наименование юридического лица
2.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4.	Номер телефона
2.3.5.	Адрес электронной почты

III. Сведения по услуге

3.1.	В результате чего образуется земельный участок? (раздел/объединение/образование из земель)
3.2.	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3.	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4.	Исходный земельный участок находится в залоге?

IV. Сведения о земельном участке

4.1.	Кадастровый номер земельного участка
4.2.	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках при объединении)

V. Прикладываемые документы

N п/п	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
2.	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3.	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4.	Согласие залогодержателей
5.	Согласие землепользователей

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / в региональной информационной системе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в муниципальное казенное учреждение "Нижневартовский кадастровый центр", расположенный по адресу: __________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________ ________________________________________________________________
указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

__________________

       (дата)