Приложение N 5. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

              Форма акта о завершении земляных работ

                   и выполненном благоустройстве

                             АКТ

      о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве*(1)

_________________________________________________________________________

         (организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес организации:_______________________________________________________

Земляные работы производились по адресу:_________________________________

Разрешение на производство земляных работ от ______________N ____________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

представителя владельца объекта благоустройства, управляющей  организации

или жилищно-эксплуатационной организации

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

произвела  освидетельствование   территории,    на которой  производились

земляные и благоустроительные работы, на "___"_________20__г. и составила

настоящий акт на предмет выполнения   благоустроительных   работ в полном

объеме.

     Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик)

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

     Представитель организации, выполнившей благоустройство

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

     Представитель    владельца    объекта  благоустройства,  управляющей

организации или жилищно-эксплуатационной организации

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

     Приложение:

     - Материалы фотофиксации выполненных работ;

     -    Документ,   подтверждающий  уведомление  организаций,  интересы

которых  были затронуты при проведении работ (за исключением обращений по

основанию,   указанному  в  пункте  2.6.3.  настоящего  административного

регламента).

     *(1) На  акте  проставляется отметка о согласовании с организациями,

интересы  которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие

за    эксплуатацию  инженерных  коммуникаций,  правообладатели  земельных

участков,  на  которых  проводились  работы)  либо  к акту прикладывается

документ,  подтверждающий  соответствующее  согласование  (за исключением

обращений    по    основанию,   указанному  в  пункте  2.6.3.  настоящего

Административного регламента).