Приложение N 2. Образец заполнения формы заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к технологической схеме предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта
освидетельствования проведения основных
работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала"

          Образец заполнения формы заявления на предоставление

                          муниципальной услуги

                         В управление строительства и  жилищной  политики

                         Администрации Приуральского района

                            (наименование органа местного самоуправления

                                   муниципального образования)

                         От  Ивановой  Анны  Ивановны;  паспорт  РФ  0000

                         000000; с. Аксарка, ул. Первомайская, д. 1; тел.

                         8900000000; эл. почта: @mail.ru

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные

                         данные, регистрация по месту  жительства,  адрес

                         фактического    проживания    телефон,     адрес

                         электронной почты заявителя;

                         При    направлении    заявления   представителем

                         заявителя  также  фамилия,  имя,  отчество  (при

                         наличии) паспортные данные, регистрация по месту

                         жительства, реквизиты документа  подтверждающего

                         полномочия    представителя,    телефон,   адрес

                         электронной почты представителя заявителя).

                               Заявление

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

     строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

      строительства с привлечением средств материнского (семейного)

                               капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия	Иванова
1.2.	Имя	Анна
1.3.	Отчество (при наличии)	Ивановна
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер	0000 N 000000
2.2.	Дата выдачи	01.01.2020 г.
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	Территориальный орган Пенсионного фонда РФ
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка	89:02:000000:1
3.2.	Адрес земельного участка	с. Аксарка, ул. Первомайская, 2
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства	-
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства	с. Аксарка, ул. Первомайская, 2
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)	Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке
5.2.	Номер документа	1
5.3.	Дата выдачи документа	01.01.2021
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство	Управление строительства и жилищной политики Администрации Приуральского района
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)	строительство
5.6.	Площадь объекта до реконструкции	-
5.7.	Площадь объекта после реконструкции	-
5.8.	Виды произведенных работ	Монтаж фундамента
5.9.	Основные материалы	Свайно-винтовой

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

в личный кабинет Единого портала

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

01.01.2022 г.						Иванова А.И.
(дата)		(подпись)				(ФИО)