Приложение N 1. Образец формы заявления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к технологической схеме предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства"

                       Образец формы заявления

             о предоставлении разрешения на отклонение

        от предельных параметров разрешенного строительства,

         реконструкции объекта капитального строительства

                              В__________________________________________

                                    (наименование органа местного

                                           самоуправления)

                             от__________________________________________

                             (для заявителя  юридического   лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             сведения   о  государственной   регистрации,

                             место   нахождения,  контактная  информация:

                             телефон,    эл.  почта;

                             для заявителя   физического  лица - фамилия,

                             имя,     отчество,     паспортные    данные,

                             регистрация   по   месту  жительства,  адрес

                             фактического проживания телефон)

                             Заявление

               о предоставлении разрешения на отклонение

         от предельных параметров разрешенного строительства,

           реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

__________________    _______________________  __________________________

     (дата)                  (подпись)                  (ФИО)