Приложение N 2. Заявление лица, имеющего право на доплату

Приложение N 2
к Порядку установления
и выплаты ежемесячной доплаты
к трудовой пенсии муниципальным
служащим в органах местного
самоуправления городского округа
Похвистнево Самарской области

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                   самоуправления городского округа,

                                    наименование должности, инициалы

                                             и фамилия руководителя)

                               от __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               Домашний адрес: _____________________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) ежемесячной доплаты к

назначенной мне пенсии по _________________________________________,

                                         (вид пенсии)

установленной  в  соответствии  с "Порядком  установления  и выплаты

ежемесячной  доплаты  к  трудовой пенсии лицам, замещавшим должности

муниципальной службы в  органах местного  самоуправления  городского

округа Похвистнево Самарской области".

Сообщаю, что  я замещал(а) последнюю муниципальную (государственную)

должность __________________________________________________________

Ежемесячную доплату к пенсии получал (а) вместе с пенсией с ________

по ________. Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с _________

в связи с _________________________________________________________.

                    (указывается причина приостановки)

К заявлению прилагаю:

- копию трудовой книжки

- иные документы

"_____" ___________г                        ________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы приняты

"_____" ___________г.                       ________________________

                                            (подпись лица принявшего

                                                    документы)