Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Томской области
от 08.09.2022 N 31

Форма

Руководителю областного
государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения
____________________________________"

Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: __________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

Способ выплаты:

- Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации

______________________________________________

Банковский идентификационный код кредитной организации

______________________________________________

номер счета заявителя ______________________________________________

- Через оператора почтовой связи:

адрес заявителя ______________________________________________

номер почтового отделения ______________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу)

___________________________________________________________________

(выбрать и указать способ доставки уведомления)

______________	_____________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Дата приема заявления	Подпись специалиста