Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Томской области
от 08.09.2022 N 31

Форма

Руководителю областного
государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения
____________________________________"

Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи _________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

Способ выплаты:

- Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации

______________________________________________

Банковский идентификационный код кредитной организации

______________________________________________

номер счета заявителя ______________________________________________

- Через оператора почтовой связи:

адрес заявителя ______________________________________________

номер почтового отделения ______________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу)

___________________________________________________________________

(выбрать и указать способ доставки уведомления)

______________	_____________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление о назначении единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Дата приема заявления	Подпись специалиста