Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера"

Приложение N 3
к Порядку определения объема и условия
предоставления из областного бюджета
субсидии областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям работников
учреждений здравоохранения о взыскании
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда и провоза багажа
к месту использования отпуска и обратно,
установленной Законом Томской области
от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях
и компенсациях для лиц, проживающих
в местностях, приравненных
к районам Крайнего Севера"

Форма

Заявка
N___ на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера"

по соглашению от _________2022 года N _______

_____________________________________________

(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ	Объем субсидии, рублей
1.
2.
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах:

1. *_______________________________________________________________;

2. *_______________________________________________________________.

* Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера".

Руководитель организации	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (ФИО, номер телефона)