Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема и условия
предоставления из областного бюджета
субсидии областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям работников
учреждений здравоохранения о взыскании
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда и провоза багажа
к месту использования отпуска и обратно,
установленной Законом Томской области
от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях
и компенсациях для лиц, проживающих
в местностях, приравненных
к районам Крайнего Севера"

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование получателя субсидии)

по соглашению от __________ 2022 года N _______

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям работников учреждений здравоохранения о взыскании компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, установленной Законом Томской области от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера"		0,00

Руководитель организации	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (ФИО, номер телефона)