Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условия
предоставления из областного бюджета
субсидии областным государственным
бюджетным и автономным учреждениям
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям работников
учреждений здравоохранения о взыскании
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда и провоза багажа
к месту использования отпуска и обратно,
установленной Законом Томской области
от 14 мая 2005 года N 78-ОЗ "О гарантиях
и компенсациях для лиц, проживающих
в местностях, приравненных
к районам Крайнего Севера"

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии
на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование получателя субсидии)

по соглашению от 2022 года N

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1
2
3
Итого

Руководитель организации	_______________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_______________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_______________	_______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (ФИО, номер телефона)