Приложение 3. Акт профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение 3
к приказу Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 09.09.2022 N 64

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

АКТ
профилактического визита (обязательного профилактического визита)
от __________ N _____

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица Департамента социальной защиты населения Ивановской области, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит))

в соответствии с решением от __________ N ____ в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) за достоверностью, актуальностью и полнотой сведений об организациях отдыха детей и их оздоровления, содержащихся в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления, на территории Ивановской области, План-графиком проведения профилактических мероприятий Департамента социальной защиты населения Ивановской области, направленных на предупреждение нарушений обязательных требований и предотвращение рисков причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) за достоверностью, актуальностью и полнотой сведений об организациях отдыха детей и их оздоровления, содержащихся в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления, на территории Ивановской области на 20___год провел

____________________________________________________________________

(указать: "профилактический визит" или "обязательный профилактический визит")

в отношении:

____________________________________________________________________

(указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен профилактический визит (обязательный профилактический визит): наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) "___" ________ 20___г.

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводится в следующий срок: "__" _______ 20 __ г. с ___ час. ___ мин. до ___час. ___мин.

Форма профилактического визита (обязательного профилактического визита):

____________________________________________________________________

(профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения:

____________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит (для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

При проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) присутствовали:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении обязательного профилактического визита)

В рамках профилактического визита (обязательного профилактического визита):

1. Контролируемое лицо (отметить нужное):

проинформировано об обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности;

даны разъяснения об их соответствии критериям риска;

даны разъяснения об основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска;

даны разъяснения о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля, исходя из его отнесения к соответствующей категории риска.

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам (отметить нужное):

содержания обязательных требований;

порядка выполнения обязательных требований;

периодичности и порядка проведения контрольных (надзорных) мероприятий;

выполнения предписания, выданного по итогам контрольного (надзорного) мероприятия;

иным вопросам осуществления регионального государственного контроля (надзора).

3. Получены следующие сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска (заполняется при наличии соответствующей отметки в решении о проведении профилактического визита): ____________________________________________________________________

4. Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

____________________________________________________________________

(указать соответствующие факты в случае выявления)

Прилагаемые к акту документы (при наличии):

______________________ (должность должностного лица Департамента, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит))

_____________________ (место подписи)

_______________________ (фамилия, инициалы должностного лица Департамента, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит))

С актом проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"___" ________20 ____г. (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом профилактического визита (обязательного профилактического визита):

____________________________________________________________________

(подпись должностного лица (лиц), проводивших профилактический визит (обязательный профилактический визит)