Приложение 6. Протокол опроса

Приложение 6
к приказу Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 09.09.2022 N 64

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

_____________ г. (место составления)

"___" _________ 20 ___ г. (дата проведения опроса)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ____ мин.

Опрос проведен в рамках ____________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании _______________________________________________________

(указать реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) за достоверностью, актуальностью и полнотой сведений об организациях отдыха детей и их оздоровления, содержащихся в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления, на территории Ивановской области

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица Департамента социальной защиты населения Ивановской области, проводившего опрос)

по адресу: _________________________________________________________

(указывается адрес места проведения опроса)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" опросил:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) __________

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

Опрос проведен путем заполнения опросного листа:

N п/п	Вопросы, заданные должностным лицом (лицами) Департамента социальной защиты населения Ивановской области	Ответы контролируемого лица (представителя)
1
2
....

Протокол прочитан __________________________________________________

(лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

____________________________________________________________________

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

_____________________ (должность опрашиваемого лица (лиц)

_____________________ (место подписи)

_____________________ (фамилия, инициалы опрашиваемого лица (лиц)

______________________ (должность должностного лица(лиц) Департамента, подписавшего опрос)

________________________ (место подписи)

_________________________ (фамилия, инициалы должностного лица(лиц) Департамента, подписавшего опрос)