Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1
к Положению о Комиссии

                                АКТ N

осмотра __________________________________ по адресу: ___________________

            (наименование обследуемого

                      объекта)

с. Викулово                                                 _____________

                                                                (дата)

На основании заявления __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя,

________________________________________________________________________,

 правоустанавливающий (право подтверждающий) документ, N , дата выдачи)

комиссия, созданная по __________________________________________________

                                      (НПА, N, дата)

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, должность)

провела визуальный осмотр ______________________________________________,

                               (наименование обследуемого объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (месторасположение обследуемого объекта)

                   Конструктивные элементы здания

Фундамент -

Наружные ограждающие к