Приложение N 3. Учетная карточка профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу
Министерства образования и науки
Удмуртской Республики
от 3 августа 2022 г. N 1269

Типовая форма

Учетная карточка профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита

(обязательного профилактического

визита):                                "__" _______________ 20__ г.

Дата уведомления контролируемого

лица о проведении профилактического

визита

(обязательного профилактического

визита):                               "__" ________________ 20__ г.

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводили:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. уполномоченного должностного лица на проведение

                   профилактического мероприятия)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

(обязательный профилактический визит):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием ИНН и ОГРН, индивидуального

              предпринимателя с указанием ИНН, ОРГНИП)

Основание проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать одно из оснований проведения мероприятий: индикаторы риска

нарушения обязательных требований; наличие сведений о готовящихся или

возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных

    нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не

соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных

требований; начало осуществления контролируемым лицом деятельности в

                        определенной сфере)

Форма проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указать

             адрес), либо в формате видеоконференцсвязи)

Информация о несогласии контролируемого лица на проведение

профилактического визита (обязательного профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от проведения

                          профилактического визита)

Сведения о результатах профилактического визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(В случае если при проведении профилактического визита установлено, что

объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения

    вреда (ущерба)охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб)

                                   причинен)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О)