Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма Заявления о предоставлении Услуги

____________________________________________

(наименование Организации)

____________________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

____________________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

____________________________________________,

(контактный телефон)

____________________________________________,

(адрес электронной почты)

____________________________________________,

____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя Заявителя

Заявление
о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _____________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_____________________ Заявитель (представитель Заявителя)

_____________________ Подпись

_____________________ Расшифровка подписи

Дата "____" ____________________ 20____ г.