Приложение. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение

к Положению о комиссии по

обследованию жилищных

условий граждан на территории

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Акт
обследования жилищных условий гражданина

г. Пятигорск

"_____" __________ 20____ г.

Комиссия в составе:

обследовала жилищные условия гр. _______________, ______ г.р.

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) по адресу: ______________________________

1. Занимаемое жилое помещение в доме принадлежит на праве собственности:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 (наименование собственника, основания возникновения собственности)

состоит из ___ жилых комнат общей площадью ___ кв. м.

Комнаты __________________ на ___ этаже в ____ этажном доме.

      изолированные (смежные), сухие (сырые), светлые (темные)

Дом: __________________________________________________

         (каменный, крупнопанельный, деревянный, аварийный).

2. Благоустройство дома (жилого помещения): электроснабжение, газификация, водопровод, канализация, отопление центральное (печное), ванна, душ, лифт.

Нужное подчеркнуть

3. На данной жилой площади проживают:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

4. Семья заявителя относится к следующей категории: ___________

Подпись председателя (заместителя председателя) комиссии:

ФИО ______________________________________________

Подписи членов комиссии:

ФИО ______________________________________________

ФИО ______________________________________________

Подпись заявителя:

ФИО ______________________________________________