Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий, или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 27 июля 2022 г. N 1286-Д

Форма

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                         (заполняется Министерством здравоохранения

                                  Республики Башкортостан)

                                В Министерство здравоохранения Республики

                                Башкортостан

                                от ______________________________________

                                (указать наименование юридического

                                лица, ФИО (последнее - при наличии)

                                индивидуального предпринимателя)

                                (далее - лицензиат)

                                _________________________________________

                                (ФИО (последнее - при наличии)

                                руководителя юридического лица или лица,

                                уполномоченного действовать от имени

                                юридического лица или индивидуального

                                предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ*
о внесении изменений в реестр лицензий** на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий, или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий

Прошу  внести изменения  в реестр  лицензий  на осуществление медицинской

деятельности в лицензию N _________________ от "___" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

в связи (нужное указать):

с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий:

с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий.

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) Дата государственной регистрации ________________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) Дата постановки на учет ________________________________________
9	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в реестре лицензий	Заполнить приложение N 1 к заявлению
11	Сведения о новых работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий	Заполнить приложение N 2 к заявлению
12	Сведения о документах, перечень которых определяется пунктом 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852 и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
12.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	_________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (вид права) _________________________________________ (кадастровый номер объекта права) _________________________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________________________ (дата государственной регистрации права)
12.2	Сведения о выдаче в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	_________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _________________________________________ (серия и номер бланка)
12.3	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Заполнить приложение N 3 к заявлению
12.4	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации представляются их копии) ****	Заполнить приложение N 5 к заявлению
12.5	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации (в случае, если сведения о таких документах отсутствуют в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации представляются их копии либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности)	_________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)
13	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя	_________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)
14	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить ***	в форме электронного документа; не требуется
15	Выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности направить ***	в форме электронного документа; не требуется
16	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения ***	внесены; не внесены
17	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных в электронном формате" ***	имеется; не имеется

К заявлению прилагаются документы, предусмотренные Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 N 852, указанные в описи документов, прилагаемых к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий, или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий (приложение N 4).

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

    юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г.                    _________________________

                                                         (подпись)

М.П.

(при наличии)

* К заявлению прилагаются копии документов и сведения, перечисленные в описи документов, по форме согласно приложению N 4, в соответствии с частью 11 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и пунктом 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 N 852.

** Заявление направляется:

медицинскими и иными организациями, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее - юридические лица);

индивидуальными предпринимателями;

иностранными юридическими лицами.

*** Нужное указать.

**** Представление копий документов не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) и федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).