Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 14 сентября 2022 г. N 90

"Приложение N 2
к Положению о Народном
совете при Губернаторе
Хабаровского края

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

паспорт серия _____ номер ________, кем и когда выдан ______________

___________________________________________________________________,

код подразделения _______, зарегистрированный по адресу: ___________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Правительству Хабаровского края (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56), комитету по внутренней политике Правительства Хабаровского края (680000, г. Хабаровск, ул. Пушкина, д. 23), комиссии по формированию и обновлению Народного совета при Губернаторе Хабаровского края, образованной в соответствии с Положением о Народном совете при Губернаторе Хабаровского края, утвержденным постановлением Губернатора Хабаровского края от 17 августа 2020 г. N 87 "О Народном совете при Губернаторе Хабаровского края" (далее - Операторы, Положение, Совет и комиссия соответственно), на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения Операторами функций и полномочий по рассмотрению моей кандидатуры для включения (по включению меня) в состав Совета в соответствии с Положением.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- пол;

- дата и место рождения;

- паспорт гражданина Российской Федерации (все сведения и отметки второй, третьей страниц, страниц, содержащих сведения о последнем месте регистрации по месту жительства);

- адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания);

- контактный телефон, адрес электронной почты;

- краткая характеристика, содержащаяся в представленном мною заявлении о включении меня в состав Совета (для лиц, представляющих указанное заявление в соответствии с Положением);

- сведения, содержащиеся в представленном мною подтверждении об отсутствии обстоятельств, указанных в абзацах третьем, четвертом, шестом пункта 4.1 раздела 4 Положения, сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, содержащиеся в представленной мною справке о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданной в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о н