Приложение N 4. Акт о демонтаже неправомерно размещенного нестационарного торгового объекта неправомерно размещенных на территории Пышминского городского округа

Приложение N 4
к Положению о демонтаже
нестационарных торговых объектов
неправомерно размещенных на
территории Пышминского
городского округа

(Форма)

                                АКТ 

        о демонтаже неправомерно размещенного нестационарного

       торгового объекта неправомерно размещенных на территории

                    Пышминского городского округа

N ______                                        "___" __________ 20___ г.

Начало демонтажа: _____ час. _____ мин.

Окончание демонтажа: _____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Произведен  демонтаж неправомерно размещенного нестационарного объекта на

территории Наро-Фоминского городского округа по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес места размещения нестационарного объекта)

принадлежащего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

Демонтаж произведен на основании ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты правового акта о демонтаже)

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Вскрытие объекта не производилось (производилось) (нужное подчеркнуть).

Разборка объекта не производилась (производилась) (нужное подчеркнуть).

Причины невозможности демонтажа объекта без его разборки: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Демонтированный нестационарный объект передан на ответственное хранение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается лицо, которому на хранение передается объект)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

При  демонтаже  проводилась   (не  проводилась) фото и видеосъемка (нужное

подчеркнуть).

Представитель специализированной организации: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, подпись)

Представители Территориального управления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

Представителя Комитета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

Иные присутствующие лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

С актом ознакомлен ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (данные юридического или физического лица (ИП), подпись)

От подписи отказался ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись представителя уполномоченного органа)