Приложение N 1. Заявление военнослужащего о предоставлении единовременной денежной выплаты военнослужащим, проходящим военную службу по контракту в именном воинском подразделении Кировской области

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 14.09.2022 N 84

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "Управление социальной защиты населения в г. Кирове" от _____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), проживающего(ей) по адресу: ______________ _______________________________________, дата рождения __________________________, телефон: _______________________________, паспорт: серия ____________ N ____________, дата выдачи ____________________________, кем выдан ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Кировской  области  от

15.08.2022 N 434-П "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим,

проходящим военную службу по контракту в именных воинских  подразделениях

Кировской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату

как военнослужащему, проходящему военную службу по  контракту  в  именном

воинском подразделении Кировской области.

Выплату прошу перечислить в кредитную организацию _______________________

на счет _________________________________________________________________

в отделение N __________________ филиала N ______________________________

банка __________________________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации)

     Сообщаю следующие сведения о членах моей семьи*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства
1
2
3
4
5
6

------------------------------

* К членам     семьи  относятся    супруг  (супруга),  родители,   дети в

возрасте до 18 лет, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до  достижения

ими возраста 18 лет, и дети в возрасте до 23  лет,  которые   обучаются в

организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме

обучения, родители военнослужащего  или  законные  опекуны  (попечители),

воспитывавшие военнослужащего до достижения им совершеннолетия.

------------------------------

     О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом:

________________________________________________________________________.

   (по почте, посредством электронной почты (указать электронную почту)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)   в   целях    предоставления

ежемесячной денежной выплаты.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________ приняты

Принял
Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись