Приложение N 2. Заявление члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего о предоставлении единовременной денежной выплаты военнослужащим, проходящим военную службу по контракту в именном воинском подразделении Кировской области

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 14.09.2022 N 84

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "Управление социальной защиты населения в г. Кирове" от _____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), проживающего(ей) по адресу: ______________ _______________________________________, дата рождения __________________________, телефон: _______________________________, паспорт: серия ____________ N ____________, дата выдачи ____________________________, кем выдан ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Кировской  области  от

15.08.2022 N 434-П "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим,

проходящим военную службу по контракту в именных воинских  подразделениях

Кировской области" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату

как члену семьи военнослужащего, проходившего военную службу по контракту

в именном воинском подразделении Кировской области.

Выплату прошу перечислить в кредитную организацию _______________________

на счет _________________________________________________________________

в отделение N ________________________ филиала N ________________________

банка __________________________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Организация, выдавшая документ
1
2
3
4
5
6
...

     О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом:

_________________________________________________________________________

   (по почте, посредством электронной почты (указать электронную почту)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)   в   целях    предоставления

ежемесячной денежной выплаты.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. ________________/________________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.