Приложение N 3. Заявление о включении в схему гаража или места стоянки технического средства

Приложение N 3
к постановлению Администрации
Усть-Ишимского муниципального
района Омской области
от 8 августа 2022 г. N 333-п

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2 к Порядку"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о включении в схему гаража или места стоянки технического средства

                       Сведения о заявителе:

Заявитель:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Указание на наличие инвалидности, реквизиты документа, подтверждающего инвалидность (при наличии)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

                              Сведения

     о землях или земельных участках, находящихся в муниципальной

   собственности города Омска, а также землях или земельных участках,

      расположенных на территории города Омска, государственная

             собственность на которые не разграничена:

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) либо номер кадастрового квартала
Адресные ориентиры места размещения
Площадь места размещения, кв. м

                          Иные сведения:

Цель использования
места размещения

     Прошу включить в схему место размещения для:

     /-\

     \-/ гаража;

     /-\

     \-/ стоянки технического средства.

     Результат  рассмотрения  заявления   прошу   предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в уполномоченный орган
	посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                     заявителя/представителя заявителя)

в   соответствии  с   Федеральным   законом   "О   персональных   данных"

выражаю  согласие  уполномоченному  органу  на  обработку  содержащихся в

настоящем   заявлении  персональных  данных,  включая  их  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование.  Согласие  на  обработку персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  мною

заявления об отзыве указанного согласия в письменном виде.

     Приложение: 1. _____________________________________________________

                 2. _____________________________________________________

                 3. _____________________________________________________

                 4. _____________________________________________________

                 5. _____________________________________________________

Заявитель   _______________________   ___________________________________

                     (Ф.И.О.)                    (дата, подпись)