Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на размещение
временного сооружения"

                               СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

________________________________________________________________________,

                         (когда, кем)

не  возражаю против обработки, включая  сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных    исключительно  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной форме путем

направления  в администрацию Ункосовского сельского поселения письменного

обращения  об  указанном  отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не

установлено законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                              (личная подпись) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     Мне, ______________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

разъяснены    юридические    последствия  отказа     предоставить    свои

персональные  данные  для  предоставления  муниципальной  услуги " Выдача

разрешения на размещение временного сооружения".

     Ответственность    за    нарушение    требований,    предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", мне разъяснена.

"___" ____________ 20__ г. _________________________________________

                             (личная подпись) (расшифровка подписи)