Приложение N 2. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Прием в муниципальные образовательные организации
городского округ Тейково Ивановской области,
реализующие дополнительные общеобразовательные
программы, а также программы спортивной подготовки"

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

______________________________________ (наименование Организации) ______________________________________, Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) ______________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ______________________________________, (контактный телефон) ______________________________________, (адрес электронной почты) ______________________________________, ______________________________________ ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

Запрос
о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Прием в муниципальные образовательные организации городского округ Тейково Ивановской области, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки" в целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на__________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительными образовательными программами, программами спортивной подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, _________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Прием в муниципальные образовательные организации субъекта Российской Федерации, реализующие дополнительные общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

______________________ Заявитель Подпись (представитель Заявителя)

______________________ Расшифровка подписи

______________________

Дата "___" __________ 20___ г.