Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Информация об изменениях:

Наименование изменено. - Постановление Администрации муниципального образования - Варсковское сельское поселение Рязанского муниципального района Рязанской области от 24 июня 2022 г. N 66

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
(с изменениями от 24 июня 2022 г.)

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

            Заявление о предоставлении жилого помещения по договору

                           социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный) _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя: ________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу  моих   персональных

данных согласно Федеральному     закону   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".