Приложение 1. Заявление о предоставление услуги

Приложение 1
к Положению о проведении ремонта
жилых помещений муниципального
жилищного фонда города Нефтеюганска

Директору департамента жилищно-

коммунального хозяйства

администрации города Нефтеюганска

________________________________

от ______________________________

проживающего(ей) по адресу:

г. Нефтеюганск,___________________

________________________________

тел._____________________________

Заявление

Прошу выполнить ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Основания проживания (договор социального найма, иное)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.)

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

перечень ремонтных работ, которые необходимо выполнить в жилом помещении

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ранее по данному вопросу:

не обращался, обращался (указать дату заявления и виды выполненных работ)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

______________             _______________                    ______________________

          дата                             подпись                              расшифровка подписи