Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3
к Положению о проведении ремонта
жилых помещений муниципального
жилищного фонда города Нефтеюганска

Администрация города Нефтеюганска

ДЕПАРТАМЕНТ
ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

Акт обследования помещения

_________________

N _________________

(дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия, назначенная

___________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве Комиссии)

в составе председателя Комиссии __________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов Комиссии

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о выявленных несоответствиях с описанием конкретного несоответствия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение Комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение Комиссии: о необходимости (отсутствии необходимости) и возможности (отсутствии возможности) проведения капитального ремонта в жилом помещении муниципального жилищного фонда города Нефтеюганска.

Председатель Комиссии

__________________________ _________________________________

                      (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены комиссии

__________________________ __________________________________

                      (подпись)                              (Ф.И.О.)

__________________________ __________________________________

                      (подпись)                              (Ф.И.О.)

__________________________ __________________________________

                      (подпись)                              (Ф.И.О.)

__________________________ __________________________________

                      (подпись)                              (Ф.И.О.)