Приложение 5. Акт приёма-передачи реабилитационного оборудования во временное пользование

Приложение 5
к Примерному положению о ресурсном центре
по организации реабилитационного процесса
для детей-инвалидов (детей и подростков
с ограниченными возможностями)
в домашних условиях

 (Форма)

                     Акт приёма-передачи

  реабилитационного оборудования во временное пользование

              от "__"_____ 20___ г. N _______

 Настоящий акт составлен о том, что на основании Договора о

 предоставлении реабилитационного оборудования временное

 пользование от "__"_____ 20__ г. N_____ , заключенного между

________________________________________________________________

                (наименование учреждения)

 именуемом в дальнейшем "Исполнитель", и _______________________

________________________________________________________________

           (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

 именуемом в дальнейшем "Заказчик", Исполнителем Заказчику во

 временное пользование предоставлено следующее

 реабилитационное оборудование:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (наименование реабилитационного оборудования, количество

                             единиц)

 Реабилитационное оборудование передано в исправном

 состоянии.

 Заказчик и Исполнитель претензий друг к другу не имеют.

 Исполнитель  ____________________  ____________________________

                    (подпись)                (Ф.И.О.)

 Заказчик     ____________________  ____________________________

                    (подпись)                (Ф.И.О.)