Приложение 1. Заявление о выдаче реабилитационного оборудования во временное пользование

Приложение 1
к Примерному положению о ресурсном центре
по организации реабилитационного процесса
для детей-инвалидов (детей и подростков
с ограниченными возможностями)
в домашних условиях

(Форма)

                                   Директору

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                    (наименование учреждения;

                                   фамилия, инициалы директора)

                                   От __________________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                 (Ф.И.О. законного представителя

                                  ребенка, дата рождения, адрес

                                  проживания, паспортные данные

                                   (серия, номер, кем выдан,

                                     когда выдан) контактный

                                             телефон)

                                  являющегося законным

                                  представителем

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

                            Заявление

о выдаче реабилитационного оборудования во временное пользование

Для проведения реабилитационных мероприятий на дому прошу

предоставить во временное пользование следующее реабилитационное

оборудование:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (указать наименование реабилитационного оборудования)

на срок с _________ 20___ г. по __________ 20____ г.

"___"________ 20___ г.     подпись ___________________