Приложение. Заявление о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

Приложение
Утверждена
постановлением
администрации
Костромской области
от 12 сентября 2022 г. N 453-а

                                                                    Форма

                                    В департамент по  труду и социальной

                                    защите населения Костромской области

                                    (наименование уполномоченного

                                    государственного органа)

                                    от _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) заявителя)

                                    проживающего(ей)   по    адресу    на

                                    территориях     Донецкой     Народной

                                    Республики,   Луганской      Народной

                                    Республики и Украины ________________

                                    _____________________________________

                                              (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения ______________________,

                                    адрес места пребывания на территории

                                    Российской Федерации ________________

                                    _____________________________________

                                              (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    наименование ________________________

                                    серия _______ номер _________________

                                    выдан _______________________________

                                          (наименование органа, выдавшего

                                    _____________________________________

                                           документ, удостоверяющий

                                    _____________________________________

                                           личность, дата выдачи)

                                    гражданство:

                                    _____________________________________

                                     (гражданство Украины, или Донецкой

                                      Народной Республики, или Луганской

                                        Народной Республики, лицо без

                                        гражданства - указать нужное.)

                                    страховой    номер    индивидуального

                                    лицевого счета (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    номер  телефона и  адрес  электронной

                                    почты _______________________________

                                    _____________________________________

                                                 (при наличии)

                             Заявление

     о    назначении   выплат  гражданам  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской    Народной   Республики,  Украины  и  лицам  без  гражданства,

вынужденно  покинувшим территории Донецкой Народной Республики,

          Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим

                 на территорию Российской Федерации

     Прошу предоставить мне выплату (выплаты):

/---\

|   | доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной

\---/ выплате  инвалидам, предоставляемая  инвалидам I группы,  детям-инвалидам,

      а также лицам, достигшим возраста 80 лет

/---\

|   | ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до

\---/ 23 лет (при условии обучения по очной форме)

                        Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	снилс (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность	Место жительства/ пребывания

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты (выплат):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Средства прошу перечислить на счет N ____________________________________

открытый в отделении ___________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации (банка)

Дата пересечения государственной границы Российской Федерации __________.

Законные основания пребывания на территории Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

 (указывается документ (основания) пребывания на территории Российской

 Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы

 при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,

  разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация по

  месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное

      пребывание на территории Российской Федерации в соответствии

               с законодательством Российской Федерации)

Наименование субъекта Российской  Федерации,  через  территорию  которого

было   осуществлено   пересечение   государственной   границы  Российской

Федерации, _____________________________________________________________.

Несу   ответственность  за  достоверность   представляемых   сведений   в

соответствии      с     действующим      законодательством     Российской

Федерации ________________________.

                  (подпись)

Обязуюсь своевременно  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение права на социальные выплаты ________________________________.

                                                      (подпись)

В случае отказа в предоставлении  выплаты  (выплат)  прошу  информировать

меня ____________________________________________________________________

      (указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания

                    на территории Российской Федерации)

               ________________         ___________________

                   (дата)                    (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________________________________ серия, номер ________________________ дата выдачи ___________________________________ выдан ____________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ____________________ __________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________ __________________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "_________" ____________ 20___ г. Подпись _______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,       изменение),       использование,       распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

        _____________________     _________________________

               (дата)                      (подпись)