Приложение 5. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию Златоустовского городского округа, реализующую программу общего образования

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
государственные и муниципальные
образовательные организации субъектов
Российской Федерации, реализующие
программы общего образования на территории
Златоустовского городского округа"

      Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную

  организацию Златоустовского городского округа, реализующую программу

                         общего образования

     Руководителю _______________________________________________________

___________________________(наименование общеобразовательной организации)

от ____________________________________________________(Ф.И.О. заявителя)

     Адрес регистрации:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи,

                              кем выдан)

     Контактный телефон: ______________________

     Электронная почта:  ______________________

                               Заявление

       о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

                реализующую программу общего образования

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

(адрес проживания)

в_____ класс______________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

(адрес проживания)

_________________________________________________________________________

(контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(электронная почта)

     Сведения  о  праве  внеочередного  или  первоочередного   приема  на

обучение в общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

указывается категория)

     Сведения  о   праве   преимущественного   приема   на   обучение   в

общеобразовательные организации: (в случае подачи заявления о  зачислении

в 1 класс; при наличии указывается категория)

     Сведения  о  потребности  в  обучении  по   адаптированной  основной

общеобразовательной программе:

_________________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования:

_________________________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

языка)

    Государственный язык республики Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

общеобразовательной организации ознакомлен(а).

     Решение прошу направить:

     /-\

     \-/ на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа по почте;

     /-\

     \-/ на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа в МФЦ;

     /-\

     \-/ на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

     /-\

     \-/ в   электронной   форме   (документ   на    бумажном   носителе,

преобразованный   в   электронную   форму    путем    сканирования    или

фотографирования  с  обеспечением   машиночитаемого   распознавания   его

реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: ______________ Подпись _______________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________ Подпись ________________________