Приложение. Заявка на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Чувашской Республики, медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок...

Приложение
к Правилам предоставления средств
из республиканского бюджета
Чувашской Республики на
компенсацию расходов, связанных
с оказанием медицинскими организациями,
подведомственными Министерству
здравоохранения Чувашской Республики,
медицинской помощи отдельным
категориям лиц

ЗАЯВКА
на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Чувашской Республики, медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и затрат по проведению обязательного медицинского освидетельствования за счет иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
за _______________________________________
(период)
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N стр.	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая				Граждане Российской Федерации, граждане Украины, граждане Донецкой Народной Республики, граждане Луганской Народной Республики и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшие территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, рублей	Затраты на оказание медицинской помощи, рублей (гр. 4 х гр. 5 + гр. 6 х гр. 7 + гр. 8 х гр. 9 + гр. 4 х гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) х гр. 10)
			количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, случаев	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызовов							x
2.	Санитарно-авиационная эвакуация	случаев	x	x					x
3.	Первичная медико-санитарная помощь	посещений							x
4.	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе:
	в условиях круглосуточных стационаров*	случаев госпитализации							x
	...								x
	в условиях дневных стационаров*	случаев лечения							x
	...								x
5.	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случаев госпитализации		x	x	x	x	x
	...
6.	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)**	случаев госпитализации	x	x		x		x
	...		x	x		x		x
7.	Паллиативная медицинская помощь	койко-дней	x	x		x		x
8.	Итого затраты на оказание медицинской помощи, рублей (стр. 8 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6 + стр. 7)	x	x	x	x	x	x	x	x

------------------------------

* Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440).

** Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

II. Сведения о профилактических прививках, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, проведенных гражданам Российской Федерации, гражданам Украины, гражданам Донецкой Народной Республики, гражданам Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N стр.	Наименование профилактической прививки***	Численность граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, человек	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, рублей
1.	2	3	4	5
1.
2.	Итого затраты по проведению профилактических прививок, рублей (сумма значений, указанных в строках гр. 5)	x	x

------------------------------

*** Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 декабря 2021 г., регистрационный N 66435).

III. Сведения о лекарственном обеспечении лекарственными препаратами, отпускаемыми населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N стр.	Категории заболеваний	Численность граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым были выписаны и отпущены лекарственные препараты, человек	Расчетная потребность для обеспечения лекарственными препаратами в год, рублей	Затраты по лекарственному обеспечению лекарственными препаратами, рублей
1.	2	3	4	5
1.
2.	Итого затраты по лекарственному обеспечению лекарственными препаратами, рублей (сумма значений, указанных в строках гр. 5)	x	x

IV. Сведения об обязательном медицинском освидетельствовании лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, и прибывших с указанными лицами членов их семей, граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N стр.	Наименование процедур, предусмотренных порядком медицинского освидетельствования****	Численность граждан Российской Федерации, граждан Украины, граждан Донецкой Народной Республики, граждан Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, в отношении которых проведена процедура медицинского освидетельствования, человек	Средняя стоимость медицинского исследования 1 человека	Затраты на проведение осмотра медицинского исследования, рублей
1.	2	3	4	5
1.
2.	Итого затраты на проведение медицинского освидетельствования, рублей (сумма значений, указанных в строках гр. 5)	x	x

------------------------------

**** Указывается в соответствии с Порядком обязательного медицинского освидетельствования лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, и прибывших с указанными лицами членов их семей, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2021 г. N 1078н "Об утверждении Порядка обязательного медицинского освидетельствования лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, и прибывших с указанными лицами членов их семей" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 ноября 2021 г., регистрационный N 66072).

     Итого размер иного межбюджетного   трансферта, предоставляемого   из

федерального бюджета республиканскому бюджету Чувашской  Республики (итог

стр. 8 раздела I + итог стр. 2 раздела II + итог стр. 2  раздела    III +

итог стр. 2 раздела IV), составляет

________________________________________________________________________.

                             (сумма прописью)

_____________________________________ ____________ ______________________

(руководитель медицинской организации) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

Дата ___ ________________ 202_ г.

Исполнитель __________________________________ __________________________

               (фамилия, имя, отчество       (телефон, электронная почта)

               (последнее - при наличии)