Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты лицам, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной операции, получившим тяжелое увечье (ранение, травму, контузию) в ходе специальной военной операции

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления военнослужащим, лицам,
проходящим (проходившим) службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации
и имеющим специальное звание полиции,
военнослужащим пограничных органов
федеральной службы безопасности,
принимающим (принимавшим) участие
в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики и Украины,
дополнительной меры социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты

                              В министерство труда и социального развития

                              Ростовской области

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                              адрес места жительства ___________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              документ, удостоверяющий личность _________

                              __________________________________________,

                                      (наименование, серия, номер)

                              орган,  выдавший   документ, удостоверяющий

                              личность __________________________________

                              __________________________________________,

                              дата   выдачи   документа,  удостоверяющего

                              личность _________________________________,

                              страховой  номер  индивидуального  лицевого

                              счета (СНИЛС) заявителя __________________,

                              номер телефона ___________________________.

                                Заявление

   о предоставлении единовременной денежной выплаты лицам, принимающим

(принимавшим) участие в специальной военной операции, получившим тяжелое

 увечье (ранение, травму, контузию) в ходе специальной военной операции

     Прошу предоставить мне единовременную денежную  выплату  в   связи с

тяжелым    увечьем    (ранением,    травмой,       контузией), полученным

______________________________________________ в ходе специальной военной

(дата получения тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии)

операции   на    территориях   Донецкой  Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики и Украины.

     В случае принятия решения о предоставлении  единовременной  денежной

выплаты,   денежные   средства    прошу             перечислить на счет N

_______________________________  в   отделении   ________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

     В случае принятия решения об отказе в предоставлении  единовременной

денежной выплаты, прошу информировать меня ______________________________

________________________________________________________________________.

                 (адрес электронной почты либо почтовый адрес)

     К заявлению прилагаю документы на ____ л.

     _____________________ ______________________

             (дата)              (подпись)