Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение гранта для некоммерческих организаций, участвующих в реализации социально значимых проектов в области профилактики терроризма и экстремизма

Приложение N 1
к положению о городском конкурсе
на получение гранта для некоммерческих
организаций, участвующих в реализации
социально значимых проектов в области
профилактики терроризма и экстремизма,
в 2022 году

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе на получение гранта для некоммерческих организаций, участвующих в реализации социально значимых проектов в области профилактики терроризма и экстремизма

1. Наименование организации-заявителя: __________________________

______________________________________________________________________

2. Адрес:
		(индекс)		(местонахождение юридического лица)
			E-mail:
(телефон)		(факс)

3. Ф.И.О. руководителя организации: _____________________________

Адрес: __________________________________________________________

E-mail: __________________________ тел.: ________________________

4. Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией-заявителем:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Название проекта: ____________________________________________

Наименование номинации: _________________________________________

Автор проекта: __________________________________________________

Контактная информация: __________________________________________

6. Получала ли организация в прошлом грант или субсидию из федерального, регионального или местного бюджета? Если да, укажите год и название проекта, наименование и сумму гранта или субсидии: ________

______________________________________________________________________

7. Краткая аннотация к проекту

Описание проблемы: ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Цель и задачи проекта: __________________________________________

План мероприятий: _______________________________________________

______________________________________________________________________

Ожидаемые результаты: ___________________________________________

Бюджет проекта: _________________________________________________

Обоснование необходимости проекта: ______________________________

8. Платежные реквизиты организации

Наименование банка: _____________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

Р/с: ____________________________________________________________

Настоящим заявляю, что вся информация, представленная в заявке, описании проекта, а также дополнительные материалы являются достоверными, и подтверждаю право уполномоченного органа запрашивать у организации-заявителя и в органах государственной и муниципальной власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Ф.И.О. руководителя	_________	/________________________________/
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Дата: ___________________

Не возражаю против обработки моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О. руководителя	_________	/________________________________/
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Дата: ___________________