Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
Костромской области
от 12 сентября 2022 г. N 455-а

                                                                    ФОРМА

                                 АКТ

           обследования жилищно-бытовых условий многодетной семьи

                          Костромской области

    Состав комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________.

    Адрес регистрации заявителя _________________________________________

________________________________________________________________________.

    Адрес фактического проживания заявителя _____________________________

________________________________________________________________________.

    Ф.И.О.   ребенка    (детей),    в    отношении   которого   (которых)

устанавливается факт совместного проживания _____________________________

________________________________________________________________________.

    Адрес регистрации  ребенка (детей), в  отношении  которого  (которых)

устанавливается факт совместного проживания

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Адрес фактического проживания  ребенка (детей), в  отношении которого

(которых) устанавливается факт совместного проживания

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Ребенок (дети), в отношении  которого (которых) устанавливается  факт

совместного проживания, посещают ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес дошкольного/общеобразовательного учреждения/

    образовательной организации среднего профессионального или высшего

                             образования)

    Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть):

    отдельная квартира

    жилой дом (часть дома)

    коммунальная квартира

    комната в общежитии

    арендуемое жилое помещение

    проживание у родственников

    иное.

    Общая площадь жилого помещения (кв. м) _____________________________.

Количество комнат ______________________________________________________.

    У  ребенка (детей), в  отношении которого  (которых)  устанавливается

факт совместного проживания, имеется (нужное подчеркнуть):

    отдельная комната

    спальное место

    место для подготовки уроков

    место для игр.

    Условия для проживания, воспитания и  обучения детей (наличие мебели,

детских вещей, игрушек и т.д.) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Заключение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Факт совместного проживание ребенка (детей) _________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

с заявителем ____________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

подтвержден/ не подтвержден (нужное подчеркнуть).

Акт составил: _______________                 ________________________

                 (подпись)                        (расшифровка)

С актом ознакомлен: _______________           ________________________

                       (подпись)                  (расшифровка)