Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 12 сентября 2022 г. N 455-а

                                                                    ФОРМА

                                                  Директору

                                           организации социального

                                        обслуживания Костромской области

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии))

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии))

                                              адрес регистрации:

                                        _________________________________

                                               адрес проживания:

                                        _________________________________

                                              контактный телефон:

                                        _________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (вид, данные документа)

                                        _________________________________

                                            (способ получения ответа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче удостоверения многодетной семьи Костромской области

    Прошу выдать удостоверение многодетной семьи Костромской области.

На воспитании находятся ______________________ детей:

                            (количество)

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью, дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

    В соответствии с  пунктом 7 Порядка  выдачи,  замены, продления срока

действия и изъятия удостоверения  многодетной семьи  Костромской  области

удостоверение многодетной  семьи  Костромской области  прошу  оформить на

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"___" ____________ 20___ г.                          ___________________

                                                     (подпись заявителя)

    В соответствии  с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных" (далее - Закон) даю  согласие

специалисту _____________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания Костромской области)

_________________________________________________________________________

     производить    с   персональными  данными,  указанными  в  настоящем

заявлении,  действия (операции), определенные статьей 3 Закона, а именно:

сбор,    запись,    систематизацию,    хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,  использование,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  передачу (распространение,

предоставление,   доступ)  третьим  лицам  для  реализации  моих  прав  и

законных интересов в вопросах оказания мер социальной поддержки.

     Обработка    персональных    данных    может  осуществляться  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без их использования (на

бумажных носителях).

     Согласие  на  обработку персональных данных действует по дату подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20____ г.

_________________   ____________________________________

    (подпись)                  (расшифровка)