Приложение 1. Заявление на выплату компенсации

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на проезд к месту учебы и обратно
отдельным категориям обучающихся в муниципальных
общеобразовательных организациях
Городского округа Пушкинский
Московской области

ФОРМА

                                         ________________________________

                                              (должность руководителя)

                                         ________________________________

                                          (наименование образовательной

                                                   организации)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (ФИО (последнее при наличии)

                                              руководителя полностью)

                                        от ______________________________

                                         ________________________________

                                            (ФИО (последнее при наличии)

                                                заявителя полностью)

                                        проживающего по адресу __________

                                        _________________________________

                                          _______________________________

                                                  (адрес полностью)

                                        паспорт серии ____ N ____________

                                        выдан __________________________

                                         ________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                Заявление

     Прошу    выплатить    мне    компенсацию    проезда   моего  ребенка

_________________________________________________________________________

     (ФИО (последнее при наличии) ребенка полностью, дата рождения)

     обучающегося                в                ______           классе

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

     к        месту        учебы        и        обратно       в    сумме

________________________________________________________________________.

                        (сумма цифрами и прописью)

     Указанную  выше  сумму  перечислить на мой расчетный счет (расчетный

счет прилагаю).

     Гарантирую  своевременность  и  достоверность  предъявления сведений

при изменении основания для предоставления компенсации.

__________________________________ ______________________________________

     (дата) (ФИО (последнее при наличии), подпись)

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку персональных данных ___________________________________________

                               (указать наименование образовательной

                                               организации),

     Комитетом  по образованию, работе с детьми и молодежью Администрации

Городского  округа Пушкинский Московской области и Муниципальным казенным

учреждением    Городского    округа    Пушкинский    Московской   области

"Централизованная бухгалтерия" (далее - операторы).

     Предоставляю  операторам  право осуществлять все действия (операции)

с  моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    Операторы    вправе    обрабатывать  мои

персональные  данные  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов),  и передавать их уполномоченным органам. Настоящее согласие

дано    мной    __________________    (дата)  и  действует  бессрочно.  Я

подтверждаю,  что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной   в  адрес  операторов  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен лично под расписку представителям

операторов.  Об  ответственности за достоверность представленных сведений

     предупрежден.    Подтверждаю,    что    ознакомлен    с  положениями

Федерального  закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Приложение:

     ______________________

     ______________________

     ______________________

     _________________ __________________________________________________

        (дата)              (ФИО (последнее при наличии), подпись)