Приложение 1. Заявление о проведении обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории Шелеховского района и находящегося в зоне чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению

                                  Заместителю Мэра района по экономике и

                                  финансам - Председателю Комиссии по

                                  установлению фактов проживания граждан

                                  Российской Федерации, иностранных

                                  граждан и лиц без гражданства в жилых

                                  помещениях, находящихся в зоне

                                  чрезвычайной ситуации, нарушения

                                  условий их жизнедеятельности и

                                  утраты ими имущества в результате

                                  чрезвычайной ситуации, возникшей

                                  на территории Шелеховского района

                                  ___________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                 проживающей(го) по адресу:

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                      (почтовый адрес)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                 тел. _______________________________

                                 E-mail: ____________________________

                        Заявление

     Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего

________________ в результате возникновения чрезвычайной      ситуации на

(дата)

территории    Шелеховского    района и находящегося   в зоне чрезвычайной

ситуации, в котором проживаю я

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные

________________________________________________________________________,

      данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

и    следующие    граждане,   проживающие (пребывающие) в указанном жилом

помещении:

_________________________________________________________________________

 (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

_________________________________________________________________________

чрезвычайной ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  дата рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

          адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________   ___________________    _____________________

        (дата)          (подпись)            (фамилия, инициалы)