Приложение N 6. Акт проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным документам

Приложение N 6
к административному регламенту
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

                               Акт

  проверки жилищных  условий  гражданина и соответствия их представленным

                           документам

     Населенный пункт

     _____________________________                   "__" ______ 20 __ г.

     (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия _____________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

     проживающего по адресу: ул. _______________________, дом __________,

     корп. ________, кв. ________, и установила следующее:

     1. Занимаемое помещение в доме _____________________________________

                                      (форма собственности)

     состоит из ________ комнат, жилой  площадью ___________________  кв.

метров.

     Размер каждой комнаты __________________________________ кв. метров.

     Комнаты _______________________ на ___ этаже в _____ этажном доме.

           (изолированные, смежные)

     Дом _______________________________________________________________.

                         (характеристика дома)

     Комнаты ___________________________________________________________,

                         (характеристика комнат)

     квартира __________________________________________________________.

                         (отдельная, коммунальная)

     2.  Благоустройство дома ___________________________________________

                               (водопровод, канализация, горячая вода,

_________________________________________________________________________

     отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

_________________________________________________________________________

     3. _____________________________________________ гражданин-заявитель

                 (Ф.И.О.)

     4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении (постоянно, временно, временно отсутствует)	Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье гражданина-заявителя

_________________________________________________________________________

     (семья инвалида Великой Отечественной войны,

_________________________________________________________________________

     погибшего военнослужащего, многодетная и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

     Подписи членов комиссии:

     __________ __________

     (подпись)    (Ф.И.О.)

     __________ __________

     (подпись)    (Ф.И.О.)

     МП __________ __________

        (подпись)   (Ф.И.О.)

     С актом ознакомлены: __________________________