Приложение N 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 3
к административному регламенту
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

                        _____________________________________________

                             (должность, Ф.И.О. должностного лица

                       ______________________________________________

                             органа местного самоуправления,

                       ______________________________________________

                       осуществляющего признание граждан малоимущими)

                       от __________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

                       ______________________________________________

                       проживающего(ей) по адресу: __________________

                       _____________________________________________,

                       паспорт ______________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                       ______________________________________________

                         Заявление

  о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

            предоставляемом по договору социального найма

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,

предоставляемого по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

 (указать причину: отсутствия жилого помещения; обеспеченность общей

       площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

_________________________________________________________________________

     учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным

         для жилых помещений требованиям; проживание в жилом

_________________________________________________________________________

  помещении, занятом несколькими семьями, если в составе семьи имеется

     больной, страдающей тяжелой формой хронического

_________________________________________________________________________

     заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной

                       квартире невозможно)

_________________________________________________________________________

                (по какому основанию принять на учет)

     Состав моей семьи _____ человек:

     1. Заявитель________________________________________________________

                           (Ф. И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг (а)_______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     Члены семьи:

     3. _________________________________________________________________

            (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

            (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

     (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

            (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     7. _________________________________________________________________

            (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю следующие копии документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     Занимаемое жилое помещение по договору социального найма:

     адрес: _____________________________________________________________

     общая площадь жилого помещения _____ кв. м., в том  числе  жилая ___

кв. м.

     На праве собственности мне и (или)  членам  моей  семьи  принадлежит

жилое помещение:

     адрес ______________________________________________________________

     общая площадь жилого помещения _____ кв. м., в том  числе  жилая ___

кв. м.

     на основании чего оформлена  собственность  (дарение,  приватизация,

покупка и т.д.) _________________________________________________________

     если в долевой собственности указать размер доли ___________________

     с какого времени находится в собственности _________________________

     кто является собственником _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае улучшения жилищных  условий,  когда  норма  общей  площади

жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления

жилых помещений по договору социального найма или превысит  ее,  или  при

возникновении  других  обстоятельств,   при   которых     необходимость в

предоставлении жилого помещения  отпадет,  обязуюсь   проинформировать не

позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мы нижеподписавшиеся выражаем свое согласие на проверку  сведений  в

налоговой и других органах на содержащихся в представленных документах.

     Подписи членов семьи :

______________ _________________   ____________________ _________________

    (подпись)    (Ф.И.О.)             (подпись)        (Ф.И.О.)

______________ _________________   ____________________ _________________

    (подпись)    (Ф.И.О.)             (подпись)        (Ф.И.О.)

______________ _________________   ____________________ _________________

   (подпись)      (Ф.И.О.)             (подпись)       (Ф.И.О.)

______________ _________________   ____________________ _________________

   (подпись)      (Ф.И.О.)             (подпись)       (Ф.И.О.)

______________ _________________   ____________________ _________________

"_______"    _________________    20____ г. Подпись заявителя ___________