Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                        В ___________________________________

                             (наименование органа местного

                            самоуправления муниципального

                                       образования)

                            Заявление

 о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения:    _____________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения:                   _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перевести _________________________________________________________

                           из жилого (нежилого) в нежилое (жилое)

_________________________________________ в целях использования помещения

             - нужное указать)

в качестве ______________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переводимое помещение

_________________________________________________________________________

        (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

__________________________ на _______________________ листах;

     2) план  переводимого  помещения  с  его  техническим   описанием (в

случае, если переводимое помещение является  жилым,  технический  паспорт

такого помещения) на _______ листах;

     3) поэтажный план дома, в котором   находится  переводимое помещение

на ________ листах;

     4) подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения  (в  случае,

если переустройство и  (или)  перепланировка  требуются  для  обеспечения

использования такого помещения в качестве жилого или нежилого  помещения)

на ____________________ листах;

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ________ 200___ г.  __________________     ________________________

      (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ________ 200___ г.  __________________     ________________________

      (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ________ 200___ г.  __________________     ________________________

      (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" ________ 200___ г.  __________________     ________________________

      (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                 "___" ________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления             ________________________

Выдана расписка в получении документов           "___" ________ 200___ г.

                                                 N ______________________

Расписку получил                                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

__________________________________________________

            (должность,

__________________________________________________     __________________

 Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)