Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства или личного
подсобного хозяйства гражданам,
имеющим трех и более детей"

                               В ________________________________________

                                      (наименование органа местного

                                      самоуправления муниципального

                                      образования Тверской области)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               Заявление

            о бесплатном предоставлении земельного участка

     В  соответствии  с законом Тверской области от 07.12.2011 N 75-ЗО "О

бесплатном    предоставлении  гражданам,  имеющим  трех  и  более  детей,

земельных  участков  на  территории  Тверской области" прошу предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для _________________________

________________________________________________________________________.

       (осуществления индивидуального жилищного строительства/ведения

                       личного подсобного хозяйства)

     Состав семьи:

________________________________________________________________________;

        (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

                     рождения, адрес места жительства)

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что проживаю в Тверской области не менее 5 лет:

С "___" ___________ 20__г. по "___" __________ 20__г. зарегистрирован (а)

по адресу:______________________________________________________________.

С "___" ___________ 20__г. по "___" __________20__ г. зарегистрирован (а)

по адресу:_________________________________________________________.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на  обработку и

использование  моих  персональных  данных, а также передачу третьим лицам

данных,  содержащихся  в  заявлении, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Заявитель: "_______" _______________________________________________

                (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "______" ____________________________________

                           (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии)

     Согласие    на    обработку   и  использование  персональных  данных

предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи.