Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории
Рамешковского муниципального округа"

                                _________________________________________

                                   (фамилия, инициалы должностного лица)

                                Заявитель _______________________________

                                     (указываются наименование заявителя,

                                _________________________________________

                                местонахождение заявителя, почтовый адрес

                                _________________________________________

                                    и (или) адрес электронной почты для

                                _________________________________________

                                       связи с заявителем, телефон)

                               Заявление

          о выдаче разрешения на производство земляных работ

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование вида работ, для производства которых необходимо

  проведение земляных работ в соответствии с проектной документацией,

                    краткие проектные характеристики)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полный адрес производства земляных работ с возможным указанием

         привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям

                     и (или) объектам благоустройства)

     Начало работ "_____"________________ 20__ года

     Окончание работ "____"________________ 20__ года

     Гарантийные обязательства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По окончании работ в срок до "____"____________ 20____ года обязуюсь

произвести необходимые  восстановительные  работы,   выполнить   обратную

засыпку траншеи  (котлована),  уплотнить  грунт  засыпки   до   требуемой

плотности,    восстановить    благоустройство    и   дорожные   покрытия,

ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством

работ.

_________________________________________________________________________

                  должность подпись Ф.И.О (при наличии).

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Согласовано:

     1. филиал ОАО "Газпром газораспределение Тверь" в г. Твери: ________

_________________________________________________________________________

     2. ЛТУ  п. Рамешки   межрайонного  ЦТЭТ г. Кимры  Тверского  филиала

ОАО "Ростелеком: ________________________________________________________

     3. МУП "Жилкоммунсервис": __________________________________________

     4. ООО "РЭС": ______________________________________________________

     5. филиал ПАО "Россети Центр" - "Тверьэнерго" Рамешковский РЭС: ____

_________________________________________________________________________

     6. Отдел по работе с  жителями  пгт.  Рамешки  или  Управление  (при

необходимости производства работ по вырубке (сносу) зеленых насаждений):

_________________________________________________________________________

     7. Межмуниципальный отдел МВД Российской Федерации  "Бежецкий"  (при

необходимости производства работ на проезжей части): ____________________

_________________________________________________________________________

     Заявление и приложенные документы получены

     "____" ______________ 20___ г.

     ____________________________________________________________________

          должность подпись Ф.И.О (при наличии)