Приложение 3. Разрешение на производство земляных работ на территории Рамешковского муниципального округа

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ на территории
Рамешковского муниципального округа"

                                    Кому ________________________________

                                                наименование заявителя

                                    _____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 - для граждан

                                    _____________________________________

                                      полное наименование организации -

                                              для юридических лиц,

                                    _____________________________________

                                          его почтовый индекс и адрес

                             Разрешение N __

              на производство земляных работ на территории 

                     Рамешковского муниципального округа

     Администрация Рамешковского муниципального округа Тверской  области,

Управление,  руководствуясь   решением   правилами   по   благоустройству

территории муниципального образования Рамешковский  муниципальный  округ,

разрешает производство земляных работ для _______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование вида работ, для производства которых необходимо  проведение

земляных  работ  в  соответствии  с  проектной   документацией,   краткие

                        проектные характеристики)

по адресу: ______________________________________________________________

              (полный адрес производства  земляных  работ  с  возможным

                     указанием привязки к объектам недвижимости,

             временным сооружениям и (или)  объектам благоустройства)

     Срок действия настоящего разрешения: с "___"________________ 20__ г.

до "___" _____________ 20__ г.

     Должностное лицо ___________ ____________________

                        (подпись) (Ф.И.О (при наличии)

     М.П.

     Действие настоящего разрешения продлено до "__" ____________ 20__ г.

     Должностное лицо ___________ ____________________

                       (подпись)  (Ф.И.О (при наличии)

     М.П.