Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта рекультивации (консервации) земель

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование проекта
рекультивации (консервации) земель
на территории Рамешковского муниципального округа"

                                    Председателю КУИ Рамешковского МО

                                    Ф.И.О. ___________________________

                               Заявление

      о согласовании проекта рекультивации (консервации) земель

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, организационно-правовая

               форма юридического лица/Ф.И.О. гражданина,

             индивидуального предпринимателя) (далее - заявитель)

     Сведения о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ или

индивидуального  предпринимателя  в  ЕГРИП/паспортные  данные  гражданина,

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Местонахождение   юридического   лица/место  жительства  гражданина,

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя: ______________________________________________________________

     Почтовый адрес  (для   связи   с   заявителем   или   представителем

заявителя): индекс _______ город ________________ ул. ___________________

_________________ д. _____________ кв. N ____________ телефоны заявителя:

_________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Прошу согласовать проект рекультивации (консервации) земель _____________

__________________________________________________ (наименование проекта)

иное описание местоположения таких земель или земельных участков

________________________________________________________________________,

     Приложение: проект рекультивации (консервации) земель на ________ л.

в _____ экз.

     Заявитель: ______________________________________ __________________

                    (Ф.И.О., наименование организации)  (печать, подпись)

    "___"__________ 20_____ г.