Приложение 8. Протокол опроса

Приложение 8
к приказу Республиканской
службы государственного
строительного и жилищного надзора
от 21 июля 2022 г. N 65

РЕСПУБЛИКАНСКАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО И ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА

ГYРЭНЭЙ БАРИЛГЫН БА ГЭР БАЙРЫН ХИНАЛТЫН УЛАСАЙ АЛБАН

Красноармейская ул., д. 35, г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 670034, тел. (301-2) 46-20-22, факс (301-2) 44-01-24,E-mail: info@rsgsn.govrb.ru, http://egov-buryatia.ru/rsgji/

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

Протокол опроса

			"		"		20		г.
	(место составления)		(дата составления)

Опрос начат в __ ч __ мин.

Опрос окончен в __ ч __ мин.

Опрос проведен в рамках ____________________________________________________________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании _______________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

вид контроля (надзора)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего опрос)

по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается адрес места проведения опроса)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя) __________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________________________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства _______________________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________________________________________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

	Контролируемое лицо (представитель):
			(фамилия, инициалы)		(подпись)

	с участием специалиста (эксперта)
			(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лицо задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе с полученными ответами)

Протокол прочитан __________________________________________________________________________________________________________________________

(лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса __________________________________________________________________________________________

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

	(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)		(подпись)

	(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего проверку)		(подпись)