Приложение N 2. Анкета-заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

Анкета-заявление

Для наведения архивной справки о стаже работы и заработной плате по документам МБУ "Муниципального архива Светловского городского округа"

1.	Фамилия, имя, отчество (и все изменения их) год и месяц рождения о ком запрашивается архивная справка В случае смены фамилии, имени, указать фамилию на период запрашиваемой информации
2.	Прошу подтвердить стаж работы, в т.ч. с вредными условиями	с _________________
		(число, месяц, год)
		по ________________
		(число, месяц, год)
3.	Прошу подтвердить размер заработной платы - указать за какие конкретно годы (не более 60 месяцев подряд) необходимы сведения	с _________________
		(число, месяц, год)
		по ________________
		(число, месяц, год)
4.	Полное название организации (на период работы), её ведомственная принадлежность. Указать последующие переименования организации
5.	Занимаемая должность (должности)
6.	Структурное подразделение организации
7.	Куда запрашивается архивная справка
8.	Адрес заявителя Для граждан, запрашивающих справку о другом лице, в случае личного обращения за ней в архив, требуется доверенность, оформленная в установленном порядке
"____" __________________ 20 г.
(дата заполнения)		(подпись заявителя)