Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка из земель государственной или муниципальной собственности

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                    Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                                    от _____________________________

                                         Фамилия Имя Отчество

                                    ________________________________

                                            место жительства

                                    ________________________________

                                          реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность

                                    ________________________________

                                     телефон, почтовый адрес и (или)

                                       адрес электронной почты для

                                            связи с заявителем

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка из земель государственной или муниципальной собственности

Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

кадастровый номер _________________ (далее - испрашиваемый земельный

участок), в случае, если границы такого земельного участка  подлежат

уточнению в соответствии с Федеральным законом  "О   государственной

регистрации недвижимости".

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории,  если

образование   испрашиваемого    земельного   участка   предусмотрено

указанным проектом _________________________________________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер  земельного   участка   или   кадастровые   номера

земельных участков, из которых в соответствии с проектом   межевания

территории, со схемой  расположения   земельного   участка   или   с

проектной документацией лесных участков  предусмотрено   образование

испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения  о  таких

земельных участках   внесены   в   Единый   государственный   реестр

недвижимости _______________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ оснований _____________

____________________________________________________________________

Вид права, на  котором   приобретается   земельный   участок,   если

предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав

____________________________________________________________________

Цель использования земельного участка ______________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка  для государственных

или  муниципальных   нужд   в   случае,   если   земельный   участок

предоставляется   взамен    земельного   участка,   изымаемого   для

государственных или муниципальных нужд _____________________________

Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в  случае,   если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом _____________

Почтовый   адрес   и (или)   адрес   электронной  почты  для связи с

заявителем _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие   представляемого   мною

лица, на обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,     уточнение    (обновление,   изменение),

использование,   распространение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых

для  обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

администрацией МО "Светловский городской округ" муниципальных услуг)

и передачу такой информации третьим лицам, в случаях,  установленных

действующим законодательством, в том  числе   в   автоматизированном

режиме.

Настоящим подтверждаю,   что   сведения,   указанные   в   настоящем

заявлении, на дату представления заявления достоверны.

Приложения:

1. Кадастровый паспорт  испрашиваемого   земельного   участка   либо

кадастровая выписка об испрашиваемом земельном участке. *

2. Выписка из ЕГРП о правах на приобретаемый земельный участок  либо

уведомление об отсутствии в ЕГРП запрашиваемых сведений. *

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя  заявителя   (в

случае,   если   с   заявлением   о   предварительном   согласовании

предоставления   земельного    участка    обращается   представитель

заявителя);

"__" __________ 20__ г.                          ___________________

                                                      (подпись)

* - документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе